Patientenfreundliche Inhalationssysteme

Worauf es wirklich ankommt!

Die obstruktiven Atemwegserkrankungen Asthma bronchiale und chronisch obstruktive Bronchitis mit und ohne Lungenemphysem (COPD) gehören zu den häufigsten chronischen Erkrankungen weltweit überhaupt. Die Möglichkeiten der Therapie haben sich bei diesen Erkrankungen in den letzten Jahren wesentlich verbessert. Dies ist vor allem auf die enormen Fortschritte bei der Inhalationstherapie zurückzuführen. Die inhalative Therapie ist ohne jeden Zweifel die wichtigste Behandlungsform aller obstruktiven Atemwegserkrankungen. Dies gilt sowohl für die regelmäßige als auch für die bedarfsgesteuerte Therapie.

Die Wirksamkeit der Inhalationstherapie ist in entscheidender Weise abhängig von den Eigenschaften der Inhalationssysteme und deren korrekter Anwendung. Jedes System stellt ganz bestimmte Anforderungen an den Benutzer, d.h. an den Patienten. Treibgasbetriebene Dosieraerosole (MDI = Metered-Dose Inhaler) und Trockenpulverinhalatoren (DPI = Dry Powder Inhaler) erfordern z.B. ganz unterschiedliche Inhalationsmanöver. Eine fehlerhafte Inhalationstechnik gefährdet in beiden Fällen den Erfolg der Therapie. Für eine effektive Behandlung muss daher immer eine individuelle Auswahl vorgenommen werden. Hierfür muss der verschreibende Arzt seinen  Patienten und die vorliegende Erkrankung sehr genau kennen und selbst gute Kenntnisse bezüglich der unterschiedlichen Inhalationsgeräte haben. Darüber hinaus müssen Patienten immer intensiv in die Handhabung des Inhalators eingewiesen werden, und es sollte in jedem Falle regelmäßig die Inhalationstechnik bei einem Arztbesuch überprüft werden. Beide Aufgaben, sowohl die erste Einweisung in die richtige Handhabung als auch die regelmäßige Überprüfung der korrekten Inhalationstechnik, können selbstverständlich vom Arzt auch an geschultes Personal wie Arzthelferinnen oder Krankenschwestern delegiert werden. Hier gibt es in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern noch vieles zu verbessern.

Die in den letzten Jahren erreichten Fortschritte bei der Entwicklung immer besserer Medikamente für die Inhalation können nur dann auch zu einem besseren Therapieerfolg beitragen, wenn diese Medikamente in einem ebenfalls effektiven, sicheren und leicht handhabbaren Inhalationssystem „verpackt“ sind und der Patient dieses System fehlerfrei bedienen kann.

Verschiedene Studien aus den letzten 30 Jahren haben immer wieder bestätigt, dass viele Patienten (30 bis 50 Prozent) Probleme bei der Benutzung der typischen treibgasbetriebenen Dosieraerosole (MDI) haben. Hier muss nämlich sehr genau zwischen dem Beginn der Einatmung und der Auslösung des Dosieraerosols koordiniert werden. Wird z.B. während der Ausatmung gesprüht, kann natürlich kein Wirkstoff in die Bronchien bzw. in die Lunge gelangen. Wird erst in der Mitte oder gegen Ende des Einatmungsmanövers gesprüht, so kommt nur ein Bruchteil des Medikamentes an den gewünschten Ort. Dennoch sind diese Systeme für den Notfalleinsatz die erste Wahl.

Koordinationsprobleme können  bei den treibgasbetriebenen Dosieraerosolen schon lange durch die Verwendung eines atemzugausgelösten Systems, wie z.B. dem Autohaler^® oder dem Easy-Breath^®, vermieden werden. Mit solchen modernen treibgasbetriebenen Dosieraerosolen gelingt es, die Quote der therapierelevanten Fehlbedienungen deutlich zu reduzieren. Mit dem Verbot des ozonschädlichen FCKW als Treibmittel sind die jetzt auf dem Markt verfügbaren treibgasbetriebenen Dosieraerosole auch durchgehend als umweltfreundlich anzusehen. Nebenwirkungen für den Menschen sind durch die Treibmittel in keinem Fall zu befürchten. Die neuen Treibmittel (HFA, Hydrofluoralkane) haben auch dazu geführt, dass die meisten Dosieraerosole jetzt vor der Benutzung nicht mehr geschüttelt werden müssen. Hier muss sich der Patient jedoch im Einzelfall durch seinen Arzt beraten lassen;  dies ist natürlich Bestandteil der Ersteinweisung in die Handhabung des Inhalationsgerätes.

Aus einigen neueren Dosieraerosolen werden dank einer speziellen Technologie erheblich feinere Teilchen (extra feine Teilchen) freigesetzt als bei den Vorläuferpräparaten. Hieraus resultiert eine deutlich gesteigerte Medikamentenablagerung (Wirkstoffdeposition) in der Lunge, es werden auch die kleinen Bronchien erreicht und es kommt zu einer geringeren Nebenwirkungsrate im Rachen (Soorbildung etc.).

Die Trockenpulverinhalatoren (DPI) sind nicht generell einfacher zu handhaben als treibgasbetriebene Dosieraerosole. Auch hier muss die korrekte Anwendung der Inhalatoren erlernt werden. Wichtig ist es bei praktisch allen Trockenpulversystemen, dass man sie mit einem sehr kräftigen Einatmungsfluss benutzen muss. Nur dann kommt es auch zu einer guten Medikamentendeposition in der Lunge. Eine Ausatmung in die Pulversysteme muss unbedingt vermieden werden, da ein Trockenpulversystem natürlich immer – zumindest in einem gewissen Grad – feuchtigkeitsempfindlich ist.

So wie es bei den treibgasbetriebenen Dosieraerosolen Geräte mit einem Mechanismus zur atemzugauslösung (auch als Atemzugtriggerung bezeichnet) gibt, so wird dies auch bei Trockenpulversystemen angeboten. Ein Beispiel hierfür ist der Novolizer^®.

Einige Medikamente sind weder in einem Treibgasdosieraerosol noch in einem Trockenpulversystem verfügbar (hierzu gehören z.B. inhalierbare Antibiotika). Solche Medikamente können nur mit einem Druckluft- oder Ultraschallvernebler inhaliert werden. Hierbei handelt es sich immer um eine sogenannte Feuchtinhalation. Primär wird entweder Kochsalzlösung oder z.B. Emser Inhalationslösung benutzt. Zu dieser Flüssigkeit können weitere Medikamente hinzugegeben werden. Diese Systeme können praktisch von allen Patienten und bei allen Schweregraden einer Erkrankung  benutzt werden. Allerdings benötigen sie eine Stromquelle und sind daher nur bedingt überall einsetzbar, es sei denn, sie sind akkubetrieben. Der Inhalationsvorgang ist zeitaufwändig, er dauert etwa zehn bis 15 Minuten. Von vielen Patienten wird eine solche Inhalation als besonders intensiv empfunden. Im Vergleich zu einer perfekten Inhalation mit einem Trockenpulversystem oder einem Treibgasdosieraerosol gelangt aber während einer zehn bis 15-minütigen Inhalation mit einem Druckluft- oder Ultraschallvernebler nicht generell mehr Wirkstoff in die Lunge. Die Feuchtinhalation hat aber den Vorteil, dass sie insbesondere bei Verwendung von sogenannter hypertoner Kochsalzlösung oder Emser Inhalationslösung auch zu einer zusätzlichen Sekretlockerung führt. Verschiedene neue Systeme, die gerade in den Markt kommen, sind kleiner als die bisherigen Vernebler und effektiver, allerdings auch teurer. Daher werden sie in der Regel nur für die Inhalation von teuren Substanzen und bei speziellen Erkrankungen empfohlen, nicht aber zur Standardbehandlung von Asthma und COPD.

Seit einiger Zeit gibt es ein neues Gerät, das eigentlich zu den Feuchtinhalationssystemen gehört, aber etwa nur so groß wie ein Dosieraerosol ist. Der Respimat^® setzt das Medikament über einen relativ langen Zeitraum frei, so dass im Vergleich zu einem Treibgasdosieraerosol mehr Zeit zum Inhalieren eines einzelnen Hubes bleibt. Darüber hinaus sind die Medikamentenpartikel sehr klein und bewegen sich nur langsam. Auch dies ist vorteilhaft für eine effektive Ablagerung des Medikamentes im Bronchialbaum.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass es heute für jeden Patienten und jede Situation sowie auch jeden Schweregrad ein Inhalationssystem gibt, das sicher und damit wirksam angewendet werden kann. An jedes System sind aber die Anforderungen zu stellen, dass es

1. unter verschiedenen Bedingungen einen hohen Anteil lungengängiger Medikamententeilchen freisetzt,

2. einfach zu handhaben ist und

3. Abweichungen von der vorgesehenen Handhabungsnorm möglichst geringe Auswirkungen auf das Ergebnis haben sollten („Fehler verzeihende Systeme“).

Grundsätzlich kann man folgendes Vorgehen empfehlen

Nach Möglichkeit sollten bei Treibgasdosieraerosolen und bei Pulversystemen sogenannte atemzugausgelöste Inhalatoren verwendet werden (z.B. bei Treibgasdosieraerosolen der Autohaler^® und bei Trockenpulversystemen der Novolizer^®). Patienten mit einem kräftigen Einatemzug können aber auch jedes andere Trockenpulversystem verwenden. Bei den einfachen Treibgasdosieraerosolen muss besonders auf eine gute Koordination zwischen der Auslösung des Systems und der Einatmung geachtet werden.

Bei besonders schwerer Erkrankung und vor allem auch bei immer wieder auftretenden Nebenwirkungen im Rachen, wie z.B. Soorbefall oder Heiserkeit, bevorzugen wir die Verordnung eines Treibgasdosieraerosols zusammen mit einem sogenannten Spacer (Inhalationshilfe/Hohlraumsysteme, wie z.B. Volumatic^®, Rondo^® etc.).

Der Respimat^® kann praktisch allen Patienten verordnet werden. Leider ist er aber derzeit nur mit einer Substanz verfügbar. In Kürze wird eine zweite Substanz im Respimat^® auf den Markt kommen.

Bei besonders schwerkranken Patienten, die auch manuelle Probleme bei der Bedienung von Trockenpulversystemen und Treibgasdosieraerosolen haben, bevorzugen wir den Einsatz von Druckluft- oder Ultraschallverneblern. Diese setzen wir natürlich auch ein, wenn sehr spezielle Medikamente wie Antibiotika oder Lösungen, wie z.B. Emser-Inhalationslösung oder Kochsalz, inhaliert werden sollen.

Lösungsvorschläge bei Alltagsproblemen

Vermeidung eines Soors:

Nach der Inhalation von Glucocorticoiden (Cortison) nicht nur etwas trinken, sondern nach Möglichkeit essen, also Inhalationen möglichst vor den Mahlzeiten durchführen. Besonders geeignet ist auch der Verzehr von Obst (wegen der Fruchtsäure) nach der Inhalation. Auch das Lutschen saurer Bonbons soll hilfreich sein.

Zähneputzen allein nach der Inhalation reicht nicht aus!

Bei häufig wieder auftretendem Soor

Umstellung auf die Inhalation mittels Dosieraerosol und Spacer (auch ein Kombinationspräparat bestehend aus einem langwirksamen Beta-Mimetikum und einem Glucocorticoid ist als Dosieraerosol verfügbar).

Schlechte Koordination

Verwendung eines atemzugausgelösten Systems, bei den Dosieraerosolen zum Beispiel Autohaler^®, bei den Trockenpulverinhalationssystemen zum Beispiel Novolizer^®. Alternativ kann auch hier ein treibgasbetriebenes Dosieraerosol mit Spacer verwendet werden. Auch Düsen- und Ultraschallvernebler können bei schweren Koordinationsproblemen eingesetzt werden. Hier ist die Inhalation jedoch deutlich zeitaufwendiger als bei anderen Systemen.

Benutzung von Spacern (Inhalationshilfen)

Immer nur einen Hub in die Inhalationshilfe applizieren und langsam und tief aus dem Spacer inhalieren. Inhalation direkt nach der Einbringung eines Hubes in den Spacer beginnen.

Nur das Mundstück bei einem Spacer regelmäßig reinigen. Bei Kunststoff-Spacern ist keine regelmäßige Reinigung erforderlich, auch nicht bei einem deutlich sichtbaren Beschlag des Kunststoffsystems. Wenn eine Reinigung dennoch erforderlich erscheint, möglichst Wasser mit geringem Zusatz eines Spülmittels verwenden und das System an der Luft trocknen lassen (kein Abtrocknen mit dem Tuch!).

Für Notfallsituationen treibgasbetriebenes Dosieraerosol (gegebenenfalls mit Spacer) bereithalten.

Wiederholte Aufklärung und Schulung durch den Arzt oder das Hilfspersonal in der Handhabung des Inhalationssystems sind für den Therapieerfolg unerlässlich.

Tabelle 1: Vor- und Nachteile der treibgasgetriebenen Dosieraerosole (MDI)

Aerosolerzeugung: als Suspension oder Lösung in einem Treibmittel vorliegender Wirkstoff, der bei Verdampfen des Treibmittels frei wird.

Vorteile                                                                                                     Nachteile

·         lange im Markt und kostengünstig                                                          schwierige Koordination

·         klein und handlich, überall verfügbar                                                        hohe oropharyngeale Wirkstoffdeposition

                                                                                                                 (ohne Spacer)

·         verfügbar für die meisten Wirkstoffe                                                        ungeeignet für Kinder unter sechs Jahren

                                                                                                                 (ohne Spacer)

·         relativ hohe Dosiskonstanz                                                                    ungeeignet für manche älteren Patienten

                                                                                                                 (z.B. Arthritis)

·         Dosis und Partikelspektrum unabhängig

·         vom Atemmanöver                                                                                überwiegend kein Zählwerk, keine

                                                                                                                 Restdosiskontrolle

·         in Notfallsituationen einsetzbar

·         in Beatmungssystemen einsetzbar (mit Spacer)

Tabelle 2: Vor- und Nachteile von Trockenpulverinhalatoren (DPI)

Aerosolerzeugung: Das Aerosol entsteht aus einem respirablen Pulvergemisch. Hierfür ist ein kräftiges Einatmungsmanöver erforderlich.

Vorteile                                                                                                  Nachteile

·         Koordination nicht nötig, atemzugaktiviert                                             Dosisabgabe und Deposition vom

                                                                                                               Einatmungsfluss und Atemmanöver abhängig

·         klein und handlich, überall verfügbar                                                     uneeignet für Kinder unter vier Jahreng

·         verfügbar für die meisten Wirkstoffe                                                      ungeeignet für Notfallsituationen

·         teilweise gänzlich ohne Hilfsstoffe                                                        nicht in Beatmungssystemen einsetzbar

·         häufig mit Zählwerk versehen                                                                z. T. feuchtigkeitsempfindlich

Tabelle 3: Vor- und Nachteile von Düsen- und Ultraschallverneblern

Aerosolerzeugung: Düsenvernebler erzeugen Aerosol nach dem Venturi-Prinzip. Primäraerosol wird über eine Prallplatte geleitet, um größere Tröpfchen zu eliminieren. Bei Ultraschallverneblern entsteht Aerosol durch „Abreißen“ von Wassermolekülen an der Oberfläche wässriger Lösungen infolge von Schallwellen mit hoher Frequenz.

Vorteile                                                                                                       Nachteile

·         geringe Anforderungen

      an die Koordination                                                                                 Geräte relativ groß und von externer

                                                                                                                   Energiezufuhr abhängig (Akku oder Netz)

·         für alle Altersklassen geeignet

      (auch Kinder unter vier Jahren)                                                                 hohe Anschaffungskosten

·         Kombination unterschiedlicher

      Wirkstoffe möglich                                                                                  lange Inhalationsdauer

·         verwendbar für Arzneimittellösungen,

      die weder in DPI noch MDI verfügbar sind                                                 regelmäßige Reinigung erforderlich

·         Kombination mit Physiotherapiegeräten möglich                                       durch Ultraschalleinwirkung können

                                                                                                                  komplexe Moleküle verändert/zerstört werden

·         in Notfallsituationen einsetzbar                                                                relativ unpräzise Dosierung

·         in Beatmungssystemen einsetzbar

·         Erwärmung des Aerosols möglich

      (z.B. PARI-Therm)

Autor:

Dr. Thomas Voshaar

Krankenhaus Bethanien

Chefarzt Med Klinik III

Schwerpunkt Pneumologie, Allergologie,

Zentrum für Schlafmedizin und Heimbeatmung

Bethanienstr. 21

47441 Moers

ERSCHIENEN IN DER „LUFTPOST“ AUSGABE HERBST 2006