Quälender Husten – was tun?

Husten hat mehrere Gesichter: Zunächst ist Husten ein wichtiger Reinigungsreflex des Bronchialbaumes, der insbesondere dann zum Tragen kommt, wenn die Reinigung durch die Flimmerhärchen (zum Beispiel infolge deren Schädigung durch Rauchen) nicht funktioniert. Auch in Fällen der plötzlichen Überlastung des Systems, zum Beispiel, wenn man sich verschluckt oder bei Einatmung von sehr stark verunreinigter Luft (Rauch, Staub) wird Husten auftreten, um das Bronchialsystem zu reinigen.

Husten, ein Symptom

Husten ist aber auch das Symptom beinahe aller Bronchial- und Lungenerkrankungen, aber auch einiger Erkrankungen der oberen Atemwege, wie Nebenhöhlenentzündung, Reflux von Magensäure oder Nebenwirkung gewisser Medikamente. Husten ist zum Beispiel das Hauptsymptom einer akuten Bronchitis im Rahmen eines grippalen Infektes oder auch der chronischen Raucherbronchitis. Das macht Husten zu einer der häufigsten Beschwerden weshalb Patienten überhaupt einen Arzt aufsuchen.

Husten und akute Bronchitis

Die außerordentliche Häufigkeit des Symptoms Husten zwingt uns zur Klassifizierung: (Tabelle 1)

Mit Abstand die häufigste Ursache des Hustens ist die akute Bronchitis im Rahmen von viralen Erkältungsinfekten (meist verursacht durch die sogenannten Rhinoviren; Influenzaviren sind für die echte Grippe verantwortlich, bakterielle Erreger verursachen extrem selten eine akute Bronchitis, weshalb auch die Einnahme von Antibiotika bei der akuten Bronchitis unwirksam ist).Häufig sind – zu Beginn oder am Ende des akuten Infektes – auch die oberen Atemwege, die Nase, die Nebenhöhlen, der Rachen und der Kehlkopf, befallen. Der Spontanverlauf einer unkomplizierten akuten Bronchitis erstreckt sich – bis zum völligen Abklingen – durchschnittlich über vier Wochen, in seltenen Fällen kann aber der Husten acht bis zwölf Wochen anhalten, zum Beispiel beim Keuchhusten. In einigen Fällen kommt es nach einem Infekt zu einer vorübergehenden Steigerung der bronchialen Empfindlichkeit und es tritt ein trockener, „asthmatischer“ Husten auf, der in der Regel ebenfalls bis zu acht Wochen dauert. Nach dieser Zeit sollte der Husten aber abklingen, falls es sich nur um einen harmlosen akuten Husten gehandelt hat. Weitere Untersuchungen sind innerhalb dieser acht Wochen meistens nicht erforderlich. Im Gegensatz hierzu: Ein chronischer Husten, der länger als acht Wochen anhält. Er muss mit Hilfe technischer Untersuchungen (Röntgenaufnahme der Lunge, Lungenfunktionsprüfung) abgeklärt werden.

Die Diagnosemöglichkeiten

Der akute Husten bedarf in der Regel nur der ersten Stufe der Diagnostik: Der Arzt erhebt die Krankengeschichte und überzeugt sich durch eine körperliche Untersuchung, dass nichts Schlimmeres vorliegt (Tabellen 1 und 2).

Beim Bluthusten, bei akuter Atemnot, bei hohem Fieber, bei nahem Kontakt zur Tuberkulosekranken oder Gewichtsabnahme etc. sind sofort weiterführende Untersuchungen fällig.

Wenn ein Patient mit einem mehr als acht Wochen anhaltendem (also chronischem) Husten in die Praxis kommt (viele kommen erst nach Monaten oder Jahren), sollte daher sofort die Röntgenuntersuchung der Lunge veranlasst werden.

Allerdings gibt es eine Ausnahme: Wenn der Patient ein bestimmtes Medikament gegen Bluthochdruck (ACE Hemmer) einnimmt, sollte – unabhängig von der Dauer der Einnahme und der bisherigen Verträglichkeit des Medikamentes – das Medikament abgesetzt beziehungsweise ersetzt und der Patient nach drei Wochen nochmals zur Kontrolle einbestellt werden. In der Regel hört der Husten, falls er vom Medikament verursacht wurde, bereits nach wenigen Tagen auf. Frauen erkranken mindestens doppelt so häufig an einem solchen Husten als Männer.

Husten und chronische Bronchitis

In vielen Fällen beim chronischen Husten führt die Röntgenaufnahme bereits zu einer Verdachtsdiagnose, die dann weiter abgeklärt werden muss: Ein Fleck auf der Lunge könnte Zeichen für einen Lungenkrebs oder für eine Tuberkulose sein. Auch andere chronische Lungenerkrankungen oder eine Herzschwäche könnten vorliegen und müssten dann weiter abgeklärt werden (Tabelle 1). Allerdings lassen sich sehr häufige Ursachen des chronischen Hustens, wie zum Beispiel Asthma und COPD (die chronisch obstruktive Lungenerkrankung), nur dann diagnostizieren, wenn die (normal ausgefallene) Röntgenaufnahme durch eine Lungenfunktionsprüfung ergänzt wird. Sie zeigt dann die für diese Erkrankungen typische Bronchialobstruktion: Eine Verengung der Bronchien, die den Luftstrom behindert.

Schwierig wird die Diagnostik des chronischen Hustens immer dann, wenn weder die Krankengeschichte, noch die körperliche Untersuchung, noch die durchgeführte Röntgenaufnahme und Lungenfunktion, die Basisdiagnostik (Tabellen 1 und 2) Hinweise auf die mögliche Ursache des Hustens liefern.

Der chronisch persistierende Husten (CPH)

Wenn die Ursache des chronischen Hustens nach Durchführung der oben erwähnten Untersuchungen weiter unklar bleibt, tritt der chronische Husten nicht als Symptom einer bekannten Erkrankung wie Lungenkrebs oder COPD, sondern sozusagen als eigenständiges Krankheitsbild in Erscheinung: Der chronisch persistierende Husten (CPH).

CPH wurde als ein Husten (produktiv mit Auswurf oder trocken) definiert, der über acht Wochen anhält und dessen Ursache bei der Untersuchung sowie auf der Röntgenaufnahme und nach der Lungenfunktionsprüfung nicht ersichtlich ist. Hier kommt die unter Tabelle 3 aufgeführte Spezialdiagnostik –  meist beim Spezialisten durchgeführt – zum Einsatz.

Die Ursache eines solchen CPH sollte dort gesucht werden, wo Hustenrezeptoren zu finden sind. Dabei handelt es sich um die Nervenendigungen in der Schleimhaut, deren Reizung Husten auslöst. Solche Rezeptoren befinden sich in den oberen und unteren Atemwegen, aber auch in der Speiseröhre.

Folgende Erkrankungen können für den CPH verantwortlich sein:

• Erkrankungen im Bereich der oberen Atemwege wie chronische Nebenhöhlenentzündung, chronische Entzündung der Nase (die chronisch verstopft sein kann), des Rachens (sie geht mit Irritationsgefühl im Hals, Kloßgefühl, Hustenreiz oder Räusperzwang einher). Diese alltäglichen Erkrankungen führen nicht bei jedem Patienten zu CPH, aber viele CPH-Patienten husten solange weiter, bis ihre beispielsweise chronische Nasenentzündung saniert wird. Cortisonnasensprays bei durch eine chronische Schleimhautschwellung behinderte Nasenatmung, sowie Antihistaminika (die man auch für den Heuschnupfen verwendet) und Schleimhaut abschwellende Mittel im Falle einer chronischen Entzündung des Rachenringes können auch probatorisch über drei bis vier Wochen gegeben werden. Eine allergische Ursache der chronischen Entzündung der Nase (zum Beispiel eine Hausstaubmilbenallergie) sollte ausgeschlossen, gegebenenfalls entsprechend behandelt werden. Häufig ist aber eine Überweisung zum Hals-Nasen-Ohrenarzt erforderlich, um beispielsweise eine zugrunde liegende chronische Nebenhöhlenentzündung zu sanieren.

• CPH kann auch Ausdruck eines Asthma bronchiale sein. Diese Patienten weisen neben dem trockenen Husten eine bronchiale Überempfindlichkeit, aber keine weiteren typischen Asthmasymptome auf. Die beiden anderen Symptome des Asthmas, Atemnot sowie Pfeifen und Brummen, das heißt die Verkrampfung der Bronchien fehlen, daher lässt sich dieser „Husten als Asthmaäquivalent“ („cough type asthma“, „cough variant asthma“) mit Hilfe einer einfachen Lungenfunktionsprüfung nicht diagnostizieren. Die Verdachtsdiagnose des Hustens als Asthmaäquivalent wird aufgrund des Hustens bei Nachweis der bronchialen Hyperreagibilität im inhalativen Provokationstest (beim Lungenarzt) gestellt. Die Diagnose muss sich aber im weiteren Verlauf dadurch bestätigen, dass unter der entsprechenden antiasthmatischen Therapie (inhalierbares Cortison) der Husten nachlässt. Ein asthmatischer Husten kann manchmal nach einem akuten Infekt auftreten und er heilt in der Regel auch spontan, innerhalb von sechs bis acht Wochen nach dem Infekt aus. Eine Asthmatherapie kann allerdings eine schnellere Besserung bringen, die dann auch nach Absetzen der Asthmamedikamente (bis zum nächsten Infekt) anhält.

• Reflux von Magensäure in die Speiseröhre, mit oder ohne Sodbrennen kann ebenfalls CPH verursachen. Reflux lässt sich mittels 24-Stunden-pH-Metrie, das heißt die Messung der Säure in der Speiseröhre zuverlässig diagnostizieren. Der refluxbedingte Husten klingt dann durch eine Behandlung mit einem Antirefluxmedikament ab. Eine probatorische Behandlung ohne pH-Metrie ist zwar möglich. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass die durchschnittliche Ansprechzeit des Hustens auf die medikamentöse Behandlung 53 Tage (bis zu 90 Tage bis zum Ansprechen sind möglich!) beträgt und die Standarddosis des entsprechenden Medikaments häufig nicht ausreicht.

• Die chronische Bronchitis wird nach der gängigen Definition der Weltgesundheitsorganisation als Husten (und Auswurf) an den meisten Tagen in mindestens drei Monaten in zwei aufeinanderfolgenden Jahren definiert. Wenn die Bronchien auch verkrampft sind, sprechen wir von der COPD, von der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Die Obstruktion kann in der Lungenfunktion gemessen werden; COPD gehört daher nicht in die Kategorie des CPH. Wenn allerdings keine Verkrampfung der Bronchien gleichzeitig besteht, geht die chronische Bronchitis mit normaler Lungenfunktion einher und gehört daher in das Spektrum des CPH. Der Volksmund setzt Husten mit Bronchitis und chronischen Husten mit chronischer Bronchitis gleich. Sie kann aber nur dann als die Ursache für den CPH akzeptiert werden, falls der chronischen Bronchitis eine erkennbare Ursache (Rauchen, Schadstoffbelastung am Arbeitsplatz) zugrunde liegt und weitere Erkrankungen, die Husten hervorrufen können, fehlen. Offensichtlich verdrängen die Raucher die Ursachen des obligaten „Raucherhusten“ und erklären sich die damit verbundenen Beschwerden, wie zum Beispiel Atemnot unter Belastung, mit ihrem zunehmenden Alter oder mit ihrer Gewichtszunahme und suchen deshalb den Arzt gar nicht erst auf. Die Raucherbronchitis ist aus diesen Gründen eher eine seltene Diagnose in Spezialkliniken, wo chronischer Husten abgeklärt wird.

• Bronchiektasen, die sich infolge lang anhaltender und/oder wiederkehrender Infekte als Erweiterungen der Bronchien bilden. Oft sind diese erweiterten Bronchien auf der einfachen Röntgenaufnahme nicht zu erkennen; eine Computertomografie kann erforderlich sein, um die Diagnose zu stellen. In den erweiterten Bronchien bildet sich viel Schleim; eine Begleitinfektion ist häufig. Bronchiektasen verursachen meist Husten mit viel Auswurf (mindestens 30 Milliliter, das entspricht der Menge zweier gefüllter Esslöffel voll Schleim pro 24 Stunden). Es gibt aber auch Fälle von „trockener“ Bronchiektasie mit chronischem Reizhusten.

• Der seltene psychogene Husten oder die Veränderungen der Bronchien mit einem Abbau des Knorpels und einer dadurch bedingten Erweichung der Bronchialwand, sich Verschlucken bei Erkrankungen des Nervensystems und einige Medikamente könnten in seltenen Fällen für einen CPH ebenfalls verantwortlich sein.

• Für zwei bis 20 Prozent aller Patienten mit CPH bleibt – ungeachtet einer ausführlichen Diagnostik – die Ursache des Hustens unklar. In diesen Fällen – betroffen sind meistens Frauen – wird eine erhöhte Empfindlichkeit des Hustenreflexes angenommen. Bereits ganz geringe Reize, auf die Gesunde noch gar nicht reagieren, können dann Husten auslösen.

Die Behandlung des Hustens

In der Medizin gilt immer: Die Ursache abklären und dann erst behandeln. Die chronische Nebenhöhlenentzündung sollte saniert (das heißt in den meisten Fällen operiert), die Tuberkulose mit entsprechenden Medikamenten kuriert, der Lungenkrebs falls möglich operiert werden.

Die reine Behandlung des Symptoms Husten kommt dann in Betracht, wenn ursächliche Behandlungsmöglichkeiten zu langsam wirken oder ganz fehlen. Codeinhaltige Medikamente sind der Goldstandard der Behandlung des Symptoms Husten, häufig sind höhere Dosen (60 Milligramm Codeinphosphat pro Einnahme) erforderlich, um eine Linderung zu erzielen. In den meisten Fällen vom chronischen (und akuten) Husten gibt es keinen Grund, Patienten hustenstillende Medikamente vorzuenthalten. Die früher befürchtete Gefahr, dass dann das Sekret „stecken bleibe“, ist in der Regel als gering einzuschätzen. Zu achten ist jedoch darauf, dass Codein bei Patienten mit geschädigtem Atemzentrum (zum Beispiel schwere COPD) die schon beeinträchtigte Atmung weiter unterdrücken kann.

Zu berücksichtigen ist auch eine mögliche Abhängigkeit. Kodein wird häufig von Drogensüchtigen als Ausweichdroge missbraucht. Andere synthetische und pflanzliche Antitussiva (hustenstillende Medikamente) sind eine Alternative. Auch komplex wirkende pflanzliche Hustenpräparate kommen zur Behandlung insbesondere des akuten Erkältungshustens in Betracht; gerade hier wirkt Codein eher schwach. Zuckersirup (und Lutschbonbons) wirken kurze Zeit hustenstillend durch Einhüllung der Hustenrezeptoren im Rachenraum.

Es ist fast eine Reflexhandlung in der täglichen Praxis, – aber auch in der Apotheke – frei verkäufliche schleimlösende Mittel anstelle von Hustenblockern bei trockenem (oder produktivem) Husten zu verordnen. Nur ein Teil der Patienten profitiert hiervon. Die Indikation sollte vom subjektiven Erfolg abhängig gemacht werden.

N-Acetylcystein ist in der üblicherweise angebotenen Dosierung (200 bis 600 Milligramm pro Tag) in der Regel unterdosiert. Es liegen Erfahrungen mit Dosierungen bis zu 1.800 Milligramm pro Tag vor. Diese hohe Dosierung ist also nicht bedenklich, allerdings für die Schleimlösung nicht zugelassen.

Patienten mit Bronchiektasen und zähem Schleim könnten ebenfalls von einer hochdosierten schleimlösenden Therapie profitieren, am besten in der Kombination mit Physiotherapie bei einem speziell für die Physiotherapie der Atemwege ausgebildeten Therapeuten. Es gibt auch hustenvermeidende Atemphysiotherapie – Techniken für Patienten mit chronischem trockenem Husten, die der Patient in wenigen Sitzungen erlernen und dann immer wieder anwenden kann.

Die Komplikationen des Hustens

Die wichtigsten Komplikationen des Hustens sind in Tabelle 4 aufgeführt. Viele (meist stark übergewichtige) Patienten haben – oft unerkannte - Hustensynkopen. Es handelt sich um Störungen des Bewusstseins bis zum völligen Bewusstseinsverlust, der im Rahmen von Hustenanfällen auftreten kann. Spezial ausgebildete Atemphysiotherapeuten können solche Patienten mit guter Aussicht auf Erfolg behandeln. Erforderlich sind auch die Behandlung der Grundkrankheit, zum Beispiel COPD, die Normalisierung des Gewichts und die Aufgabe des Rauchens.

Hustenbedingte Rippenbrüche sind eher selten und sollten immer Anlass zur Prüfung geben, um zu klären, ob die gebrochene Rippe  vor dem Eintreten des Knochenbruchs gesund war, oder ob eine schwere Knochenentkalkung beziehungsweise der leider nicht so seltene Fall von Knochenmetastasen eines Tumors vorliegen könnte. Diese könnten dafür verantwortlich sein, dass der Knochen so leicht brach..

Viele Patienten geben an, dass sie sich in einen Asthmaanfall „hineinhusten“. Die sofortige Inhalation eines bronchialerweiternden Notfallsprays hilft im akuten Anfall. Ein Asthmapatient mit Husten hat jedoch in der Regel ein nicht ausreichend kontrolliertes Asthma; die Asthmabehandlung muss in einem solchen Fall intensiviert werden.

Autor:

Dr. Peter Kardos

60318 Frankfurt am Main

Tabelle 1

Wichtige Ursachen des Hustens, ihre Klassifizierung und die Untersuchungen

Tabelle 2

Routinediagnostik beim Husten

·         Krankengeschichte

·         Körperliche Untersuchung

·        

Röntgenaufnahme

·         Lungenfunktionsprüfung

Tabelle 3

Sepzialdiagnostik bei chronischem Husten

·         Lungenfunktionsprüfungen

·         Computertomographie des Brustkorbes

·         Spiegelung der Bronchien

·         Laboruntersuchungen, einschließlich Untersuchung auf Keime

·         Herz - Ultraschalluntersuchung

·         Allergiediagnostik

·         Lungenszintigraphie (Isotopenuntersuchung der Lungedurchblutung und ggf. der Atmung)

Tabelle 4

Komplikationen des Hustens

Autor:

Dr. Peter Kardos

niedergelassener Pneumologe

Frankfurt am Main